Naam*:

Voornaam*

E-mailadres* :

Bevestig uw e-mailadres* :

Straat + nummer

Postcode* :

Plaats* :

Hoofdtelefoonnummer* :

Bijkomend telefoonnummer:

Geboortedatum:

Nationaliteit

Hebt u al ervaring als huishoudhulp?
JaNee
Zo ja, welke?

Hebt u klanten bij wie u momenteel werkt?
JaNee
Hebt u de laatste maanden gewerkt in het kader van een arbeidscontract dienstencheques?
JaNee
Hebt u recht op een werkloosheidsuitkering of OCMW-steun?
JaNee